当前位置: 网站首页 >> 医疗动态 >> 正文

泌尿生殖系统疾病的临床评价

发布者: [发表时间]:2012-12-05 [来源]: [浏览次数]:

泌尿生殖系统疾病可表现为非特异性,但这种非特异的临床表现及实验室检查的异常常提示有原发性肾脏疾病或系统性疾病伴有肾脏病变.

正常情况下,成年人每天排尿4~6次,多在白天,总量每天700~2000ml.

症状和体征

无症状的肾脏病病人可有高血压或血及尿液异常.他们可能有肾脏疾病家族史(例如多囊性疾病,遗传性肾病).常规的产前超声检查能发现胎儿的肾脏异常.

在有症状的病人,发热,体重减轻和不适是肾癌,肾功能衰竭晚期和泌尿道感染的常见表现.肾脏疾病的典型症状包括排尿,尿量或尿外观的变化;男性出现血性精液;或疼痛,水肿以及肾功能不全时的非特异的症状和体征.

尿频但尿量不增加是膀胱充盈能力下降的症状.感染,异物,结石或肿瘤可能损伤膀胱粘膜或原来的结构,导致炎症浸润和水肿.膀胱轻度伸展,弹性下降,盆腔肿块或妊娠子宫均会功能性降低膀胱容量产生疼痛和尿急(急需排尿).如不及时排尿会出现尿失禁.通常尿量少及尿频,直至刺激因素被解除.

多尿(>2500ml/d)可由于水摄入增加(例如强制性饮水),渗透性利尿(例如糖尿病未控制的糖尿),下丘脑或垂体后叶疾病致血管加压素释放减少以及高钙血症,缺钾,或先天性和获得性肾性尿崩症(NDI)时肾小管对抗利尿激素的反应降低引起.

少尿(成年人<500ml/d或小儿每日<24ml/kg)多为急性,起因于肾灌注减少(肾前性因素),输尿管或膀胱流出道梗阻(肾后性因素)或原发性肾脏疾病.可发生尿毒症.

无尿(成年人<100ml/d)虽然较少见,但可能提示急性肾衰,慢性进行性肾功能不全的晚期,以及罕见肾梗死或肾皮质坏死.也可能起因于可逆性的尿路梗阻.长时间的无尿不可避免地会导致尿毒症.

夜尿(夜间排尿)是一种异常但非特异性的症状.可发生在无病时,如晚上饮水过多.可由于膀胱颈梗阻(如前列腺疾病)尿潴留引起.较少见的,夜尿可反映早期肾脏疾病.多尿是浓缩功能降低或者是由于心衰或肝衰所致,而不存在泌尿系统本身的疾病.

遗尿(尿床)在2~3岁属生理性,但超过此年龄则为病态(行为问题).可能的原因有下尿路神经肌肉发育延迟,或是器质性疾病,如感染,女孩远端尿道狭窄,男孩后尿道瓣膜以及男女孩神经源性膀胱等.

排尿困难(排尿疼痛)提示膀胱颈部或尿道刺激或有炎症,通常系细菌感染引起.如无细菌感染而症状持续存在,应仔细检查膀胱和尿道.

梗阻症状(排尿不畅,排尿费力,尿流力减弱和尿流变细,尿末淋沥)常由于膀胱远端部位梗阻引起.男性常因前列腺梗阻,其次为尿道狭窄,后尿道瓣膜(在男孩可以是先天性)所致.类似的症状在男女两性中均可能提示尿道口狭窄.

尿失禁(排尿失控)的可能原因有膀胱外翻,尿道上裂,尿道阴道瘘,输尿管口异位,先天性或获得性神经源性(周围神经病,脑卒中,痴呆)膀胱功能障碍,前列腺切除术或分娩造成的损伤.女性因雌激素减少致尿道萎缩或因老年及分娩后骨盆底部肌肉牵张致膀胱突出,在轻微用力(如咳嗽,大笑,跑或提物)后常发生尿失禁.因膀胱流出道梗阻或膀胱弛缓时,当膀胱内压力超过流出道阻力,便会发生充溢性尿失禁.充溢性尿失禁总伴有残余尿.

气尿(气体随尿排出)罕见.常提示有尿路肠道瘘,可能是憩室炎的并发症,或系脓肿,小肠结肠炎,结肠癌或膀胱阴道瘘引起.很少可由于单纯的菌尿产气所发生.

尿色异常或外观异常有很多原因.在利尿时尿色清,在有色物质(如尿胆素)高度浓集时尿是深黄色.如排除食物色素(通常尿红色)或药物(棕,黑,蓝,绿或红色),尿不呈黄色提示存在血尿,血红蛋白尿,肌红蛋白尿,脓尿,卟啉症或黑色素瘤.尿混常因无定形磷酸盐在碱性尿中沉淀所致;较少见的原因是尿路感染所致的脓尿.乳状尿可能因碱性尿中磷酸盐沉淀所致.而砖粉尿通常由酸性尿中尿酸盐沉淀产生.尿显微镜检查和化学分析常可识别原因.

血尿(尿中有血)根据含血量和尿的酸度而呈红至棕色.轻度血尿尿色可能不变,仅能依靠镜检或化学分析发现.无痛性血尿通常由肾,膀胱或前列腺疾病引起.如无红细胞管型(常提示肾小球肾炎,,隐性血尿可能由膀胱或肾肿瘤所致.这类肿瘤通常间断出血,即使出血自行停止亦不可忽视.反复的间断性血尿也可见于IgA肾病.其他引起无症状血尿的原因有结石,多囊肾,肾囊肿,镰状细胞病,肾盂积水和良性前列腺增生.血尿伴极痛(肾绞痛)提示输尿管结石或肾脏出血的血凝块的移动.血尿伴有排尿困难,也与膀胱感染或结石有关.

乳糜尿(尿中有淋巴液)系淋巴管破裂所致,主要由阻塞的后腹膜淋巴管与肾脏集合系统的异常连接或丝虫病,淋巴瘤及隐匿的肿瘤引起.

血精(精液呈血性)在泌尿系就诊病人中不足2%.大多数病人反复发生血精,虽然有的仅出现一次.通常是特发性的.不明感染或血管充血引起的精囊病变可能是其发生原因.也可能与长期禁欲或性交过多或性交中断有关.该症通常是良性的,很少发生恶性变或严重感染.但应检查这类病人是否有前列腺感染或尿道狭窄.血精偶尔会由于出血性疾病引起.除非能找到病因,治疗凭经验进行.一些泌尿科医师采用四环素,每日4次,每次250mg,连用5~7天,并随后进行前列腺轻度按摩.

肾区疼痛通常位于第12肋和髂嵴之间的腰部或背部,有时向上腹部放射.疼痛的原因可能是对疼痛敏感的肾包膜受到牵张,凡使肾实质肿胀的任何情况(如急性肾小球肾炎,肾盂肾炎,急性输尿管梗阻)均可引起疼痛.在第12肋和腰椎之间形成的肋脊角部位的肾区有明显的触痛.肾盂或输尿管炎症或急性扩张引致腰部和季肋部疼痛,并放射至同侧髂窝,常常还放射到大腿上部,睾丸或阴唇.疼痛间歇性发生,在两次绞痛发作之间疼痛并不完全缓解.慢性梗阻常无症状.

膀胱痛最常见的原因是细菌性膀胱炎,疼痛通常位于耻骨上部.排尿时向尿道远端放射.急性尿潴留引起剧烈疼痛,而膀胱颈部梗阻或神经源性膀胱所致的尿潴留通常几无不适.

前列腺疼痛由前列腺炎引起的可感不适或会阴部或直肠部位发胀,但前列腺疾病通常是无痛的.

睾丸疼痛源自外伤或感染,通常比较严重.

水肿常常是肾脏排泄功能异常引起的细胞外水钠过多,但也可由心脏或肝脏疾病引起.水肿起初只表现为体重增加,以后才显现出来.有时肾脏疾病所致的水肿首先表现为颜面部浮肿,而不是下半身肿.如体液继续潴留,便会出现全身水肿,胸腔和腹腔渗液.多见于持续的重度蛋白尿(肾病综合征).

尿毒症(血液中蛋白质代谢产物过量积聚引起的中毒症)发生于肾小球滤过率下降至不足正常值的10%时,可导致多器官系统的功能障碍.常见的症状和体征有体重减轻,衰弱,疲劳,呼吸困难,食欲不振,恶心,呕吐,瘙痒,生长发育障碍,手足抽搐,周围神经病,心包炎和惊厥.经过透析或肾移植以及适当的饮食治疗,大多数可改善或逆转.

高血压可继发于肾脏疾病(如血管异常或闭塞,肾小球肾炎,进行性肾衰).但是,成人高血压中有≤5%系肾血管原因(肾动脉主干或肾动脉分支阻塞,阻塞侧的肾素分泌增加).

皮肤改变包括苍白,提示有贫血,常与肾脏疾病有关;脱皮提示有瘙痒;感染(痈或蜂窝织炎)源自肾小球肾炎.血管炎或心内膜炎时出现皮肤损害,提示可能是肾脏疾病的原因.

眼底镜检查发现的视网膜异常包括出血,渗出和乳头水肿,提示存在恶性高血压或代谢性疾病引起的脑水肿.

提示泌尿系统疾病的其他异常表现有口炎,呼吸有氨味,触诊发现肾脏,膀胱或前列腺肿大.

实验室检查

血液检查 血液学检查可提示有肾脏疾病.贫血(尤其是促红细胞生成素缺乏引起的正常细胞正常色素性贫血)可能是肾衰的线索,但必须排除许多其他原因(如肿瘤,全身炎症性疾病).红细胞增多症可见于肾细胞癌或多囊肾,但首先应该考虑更常见的原因.

血清生化在肾功能障碍时往往不正常,但其变化是非特异性.例如,高钠血症的最常见原因是感觉迟钝的病人摄水量不足引起,但也可由于小管间质性疾病肾脏浓缩功能缺陷水大量丢失(如肾性尿崩症,高钙性或失钾性肾病)引起.血清重碳酸盐在肾脏疾病代谢性酸中毒,乳酸酸中毒或酮症酸中毒时均可下降.在无急性肌肉损伤时,血清肌酐持续升高是肾功能障碍的非常特异的指标(见下文肾功能测定).

尿液分析 尿液分析对查明泌尿生殖系统本身的疾病最为有用.包括尿沉渣镜检和蛋白,糖,酮体,血,亚硝酸盐及白细胞酯酶的定性检测.在标准条件下,尿中溶质浓度(渗透浓度或比重)或尿pH值可能具有诊断意义.无症状病人的常规尿液分析很少有阳性结果,故很少作额外的试验或改变治疗.仅在妊娠妇女,应过筛菌尿(以防止胎儿和母亲出现严重后果)和蛋白尿(以发现先兆子痫).常规尿液分析约有2%的菌尿病人漏诊,推荐代之定量尿培养.反复测定首次晨尿的亚硝酸盐,对尿培养阴性的妊娠后期妇女是经济而有效的检测方法.

使尿液经过一个膜滤器后可分离并浓集尿中的颗粒成分,需采用专门的显微镜染色技术,但可提供永久记录.通常收集10~15ml新鲜尿,慢速(1500r/min)离心5分钟后弃去上清液.离心管底部的残留物置于体积固定的特制玻璃池内即可清晰看到,但普通的载玻片和盖玻片已可满足使用.先用低倍镜在弱光下扫视几个视野,然后增强光线,在高倍镜下识别特异的细胞和管型.对这些有形成分进行半定量测定的方法是采用每个高倍镜视野或低倍镜视野计数(例如,10~15个白细胞/高倍镜视野).

正常尿中含有少量从整个尿路中脱落下来的细胞和其他有形成分.有病时这些细胞增多,并可能有助于定位和损伤的类型.女性尿液中含有生殖道细胞.男性每高倍镜视野(400X)>1个白细胞,红细胞或上皮细胞,即>1000个细胞/ml;或者女性每高倍镜视野>4个白细胞,即>4000个细胞/ml离心尿提示有泌尿系统疾病.白细胞数过多表示有感染或其他炎症性疾病.有症状的病人尿中白细胞>10个/μl时强烈提示菌尿.离心尿沉渣中偶然发现细菌并非必是尿路感染.但是如果在未离心的新鲜尿标本中发现细菌,并且尿培养菌落计数(CFU)>105 /ml,则支持尿路感染,而不是标本污染.

红细胞数过多表示肾脏或尿路某个部位有感染,肿瘤,结石或炎症.但当异形红细胞≥80%(形态学变化多种多样)时,血尿很可能源自肾小球.在某些临床情况红细胞形态分析是不可靠的,例如强制性利尿,肾小球肾炎伴大量血尿或肾功能不全时均可见均一形红细胞尿.IgA肾炎是肾小球性血尿的常见原因,其尿红细胞形态可呈混合性.最近识别的棘红细胞(有一个或多个突起的不同形态和大小的环状红细胞)是反映肾小球性出血更特异的标志.研究表明如果尿红细胞有5%是棘红细胞,就可诊断肾小球疾病,其敏感性(71%)和特异性(98%)均较高.

当各种盐类(如草酸盐,磷酸盐,尿酸盐)或药物(如磺胺)的浓度或尿pH值超过其溶解度时便可出现结晶.

尿沉渣中发现管型(即粘蛋白圆柱形物质,内含有细胞成分,蛋白和脂肪小滴)对区分原发性肾脏疾病和下尿路疾病十分重要.

蛋白尿用市售测试片可简单而快速地检测.这种方法对白蛋白,大多数肾脏疾病出现的主要蛋白质的灵敏度高达5~20mg/dl,但对球蛋白和粘蛋白灵敏度稍差,而对本-周蛋白可能呈阴性反应.电泳,免疫电泳和放射免疫方法也可分离或定量测定各种尿蛋白.

产生蛋白尿的主要机制是正常或异常蛋白质的血浆浓度升高(溢出性蛋白尿,如骨髓单核细胞性白血病时的溶菌酶尿,本-周蛋白尿);肾小管细胞分泌增多(Tamm-Horsfall蛋白尿);肾小管对正常滤过蛋白的重吸收减少;肾小球毛细血管通透性改变导致蛋白滤过量增加.

成人的蛋白尿通常是在常规体格检查时偶然发现.蛋白尿可以是间歇性的,直立性的(仅在直立时出现)或经常性的(持续性的).大多数间歇性或直立性蛋白尿的病人,肾功能并无任何减退,50%左右的蛋白尿可在数年后转阴.而持续性蛋白尿严重得多.大多数病人尽管病情平缓,没有肾脏疾病的其他证据(如镜下血尿),但蛋白尿却存在多年,有不少人出现尿沉渣异常和高血压,少数进展至肾衰.

测定尿蛋白排出量对诊断和随访特别是持续性蛋白尿有用.可测定24小时总的蛋白排出量(正常<150mg/d),或随机采集尿液测定其蛋白与肌酐之比(正常<0.2).大量蛋白尿(每日>2g/m2或蛋白与肌酐之比>2)见于引起肾病综合征的肾小球疾病.

在主要累及肾小管间质部位的疾病(例如肾盂肾炎,镇痛剂肾病,良性肾硬化,高钙血症性和缺钾性肾病)蛋白尿常常少量,间歇性或无蛋白尿.

运动性蛋白尿有时见于慢跑者,马拉松跑和拳击运动员,并伴有儿茶酚胺升高和血红蛋白尿,血尿甚至肌红蛋白尿.

对葡萄糖尿用试纸法测尿糖既特异又十分敏感,可测出低达100mg/dl(5.5mmol/L)的葡萄糖.葡萄糖尿最常见的原因是糖尿病高血糖症,但肾脏的葡萄糖转运正常.如果葡萄糖尿持续存在,血糖浓度正常,应考虑肾小管功能障碍.

对酮尿用试纸法检测乙酰乙酸的灵敏度高于丙酮,但对β-羟丁酸无反应.酮尿常是非特异性的,乙酰乙酸,丙酮和β-羟丁酸均可随尿排出.在尿中能检测出这三种化合物的任何一种,一般可诊断酮尿.酮尿提供代谢性酸中毒原因的线索.它见于饥饿,未控制的糖尿病,偶见于酒精中毒,并非泌尿系统疾病本身所特有.

对血尿用试纸法测游离血红蛋白和肌红蛋白是敏感的.试纸法阳性而镜检红细胞阴性时提示血红蛋白尿或肌红蛋白尿---是诊断急性肾衰病因的重要线索.

亚硝酸盐尿可根据尿中某些细菌作用下硝酸盐(来自饮食的代谢产物)转变成亚硝酸盐,用试纸法测定.正常尿测不出亚硝酸盐.菌尿明显时,当尿在膀胱内≥4小时80%的病例结果阳性.因此阳性结果是反映菌尿的可靠指标,但阴性结果并不能排除菌尿.菌尿但该试验阴性的原因包括尿在膀胱内停留时间不足以使硝酸盐转变为亚硝酸盐;尿中硝酸盐排泄量少;尿中缺少使硝酸盐转变为亚硝酸盐的酶的某些病原体以及细菌酶直接将硝酸盐还原成氮.

白细胞酯酶见于白细胞的嗜苯胺蓝性或基本的嗜中性颗粒中.它的发现表示存在白细胞,代表有菌尿,但实际上它提示任何原因所致的炎症,其中细菌感染最为常见.在尿液过度浓缩,糖尿,尿胆素原,盐酸苯偶氮吡胺,呋喃妥因,利福平和大量维生素C存在时可出现假阴性.

渗透浓度系尿中溶质的总浓度.用mOsm/kg(mmol/kg)表示.可用渗透压计测定.正常尿的渗透浓度根据循环中抗利尿激素的滴度和尿溶质排出率而介于50~1200mOsm/kg之间.尿浓缩能力丧失虽是检测肾功能障碍的敏感指标,但在随意排出的尿中测定渗透浓度(或比重)时,仅当其测定值>700mOsm/kg(比重>1.020)时才有价值,能排除明显的肾小管间质疾病.较低的渗透浓度正常与否,要视机体原先的水化状态而定.

尿比重可用尿比重计测定或用折射指数(折射计)估计或用比重试剂条方法.尽管与渗透浓度不是线性相关,但临床应用堪称满意,除非有大量葡萄糖或高分子量溶质如蛋白质或有机碘化物(放射造影剂)存在.比重试剂条法无需对上述物质进行校正,这与尿比重计和折射计测得的值过高,而渗透浓度值过低不同.

尿pH可用浸泡过不同染料的试纸测定.当pH值为5~9时会呈现不同的色泽.尽管这是常规检查,但不能识别或排除泌尿系统疾病.它常有助于识别尿镜检下发现的各种结晶.使用尿pH计测定pH值,对诊断远端肾小管酸中毒很有用.在酸负荷后尿pH值超过5.5时提示该病.其他类型肾脏病病人的尿pH值通常在相对正常的范围内变化,尽管他们排出可滴定酸和氨的能力可能下降.

定量尿培养 必须采集未受其他污染的膀胱尿作为培养标本.可直接采用尿道导尿管或耻骨上膀胱穿刺抽取法.用无创性技术收集清洁中段尿和定量培养法常常可获足够的信息而无用受器械之危.在解释尿菌落数时,必须考虑病人的临床表现.

定位判断基于来自输尿管的细菌而推断肾脏感染.大多数膀胱菌尿症的病人没有组织受侵袭的证据,对采用适当的抗菌治疗易见效(除非有尿路梗阻);不必查明感染发生的部位.但对经常反复感染复发的病人,查明感染的部位有助于揭示病因,并可导致不同的治疗.膀胱冲洗法可能是最好的定位方法,因为不必进行膀胱镜检查和输尿管插管.

肾功能测定 肾功能检查有助于判断肾脏疾病的严重程度和随访疾病进展.

血清肌酐可用作反映肾功能的指标,因为在没有肌肉疾病时,肌酐的生成和排泄均比较稳定.血清肌酐浓度与肾小球滤过率的变化反相,因此在考虑到肌酐生成(与肌肉量和年龄有关)和代谢(在尿毒症时增加)的情况下,它可用作反映肾小球滤过率的指标.肾小球滤过率正常时,男性肌酐浓度的上限为1.2mg/dl(110μmol/L),女性为1mg/dl(90μmol/L).

肌酐清除率在男性的正常值为140~220L/d(70+14ml/min.m2 ),女性为120~180L/d(60+10ml/min.m2 ).肌酐清除率可通过血清肌酐浓度计算得到.男性:肌酐清除率ml/min=[140-年龄(岁)][体重(kg)](72)[血清肌酐浓度(mg/dl)]此值乘以0.85即为女性的肌酐清除率.

肌酐清除率不能用于检测早期肾损害,因为此时残存肾小球肥大.仅当正常肾小球滤过面积丢失50%~70%时,才能检测到肌酐清除率的下降.因此,肌酐清除率正常并不能排除轻度肾脏疾病的存在.

血尿素氮与血清肌酐不同,不适合单独用于检测肾功能,因其受到尿流率的变化及尿素生成和代谢的影响.血尿素氮与肌酐之比常用来鉴别肾前性,肾性或肾后性(梗阻性)氮质血症.比值>15属不正常,提示有肾前性或肾后性氮质血症.两者之比也可增高:因饮食,全静脉营养,糖皮质激素治疗引起的尿素生成增多;某些肿瘤及抗生素,感染或未控制的糖尿病时蛋白质分解代谢过度等.肾前性氮质血症的常见原因包括休克,细胞外液明显减少,胃肠道大出血,严重的心和肝衰竭以及双侧肾动脉重度狭窄.肾性氮质血症时尿素氮与肌酐之比正常.两者之比下降见于妊娠,体内水分过多,严重肝病和营养不良.

肾脏浓缩功能试验简单并有助于诊断.在存在足够的抗利尿激素刺激时肾脏浓缩功能丧失一般见于小管间质性疾病(水肿,浸润,纤维化),否则可能是肾性尿崩症.在肾小球滤过率下降之前常早已有浓缩功能的丧失.肾脏浓缩功能试验最好采用禁水12~14小时或使用外源性抗利尿激素.病人在夜间禁食12~14小时后,测定晨尿和以后每隔1小时尿标本的渗透浓度.当每隔1小时的测定值相差<30mOsm/kg或比重相差<0.001,表明禁水后已达到最大浓缩能力.皮下注射5u水溶性抗利尿激素或鼻腔注入10μg去氨加压素后隔1小时测定尿的渗透浓度.这种试验方法的结果见.(注意:肾衰病人禁水可能有害,此法常无诊断价值;因此当肾小球滤过率显著下降时浓缩功能总不正常.)如对禁水或外源性抗利尿激素无反应,提示肾脏本身的浓缩功能缺陷,可能有下列一种或几种肾小管功能损害:先天性(如肾性尿崩症,Fanconi综合征)或获得性(如渗透性利尿,某些利尿剂如速尿,丁苯氧酸,利尿酸,缺钾或高钙血症).另外肾小管间质病应考虑,如镰状细胞病,中毒性肾炎,肾盂肾炎或严重至足以引起氮质血症的任何肾脏疾病.对这两种试验的其他反应及其结果解释见第7节尿崩症的治疗

测定肾血浆流量在临床上不如肾小球滤过率有用,操作较复杂且费用较贵.

肾小管功能的其他特殊试验通常需在研究室进行,仅在有特殊问题患者才使用.但测定血浆磷酸盐和尿酸盐,尿氨基酸和尿pH值是比较容易的,且对筛查特殊临床问题有用.

影像学方法 腹部X线平片(肾,输尿管,膀胱的KUB平片)可显示肾脏的大小和位置,但已被超声替代.鉴于胃肠道疾病和泌尿生殖系统疾病有相似处,KUB平片有助于鉴别诊断.但肾脏的轮廓可因肠内容物,肾周脂肪缺乏或肾周血肿或脓肿而不清楚,此难题可由CT解决.可发现先天性独肾.如双肾很大可能有多囊肾,多发性骨髓瘤,淋巴瘤,淀粉样变性或肾盂积水.若双肾变小应考虑是双肾发育不良或硬化性疾病(如肾小球肾炎,小管间质性肾炎,肾血管硬化)的终末期.单侧肾变大提示肾肿瘤,囊肿或肾盂积水.而单侧肾变小应怀疑先天性发育不良,萎缩性肾盂肾炎或肾缺血.正常时左肾比右肾长0.5cm.

90%的人,右肾比左肾低,原因是肝脏使其移位.两肾长轴与脊柱成角度,而与腰大肌缘趋于平行.如两肾与脊柱平行,应考虑有马蹄肾的可能.如只有一侧肾移位,则可能有肿瘤或囊肿存在.

由于X线照片是两维的,除鹿角状结石外,实际上难以对泌尿道结石作出诊断,但可以在肾上腺,肾脏,输尿管,膀胱或前列腺部位发现可疑的不透光影.为了明确这些器官内特有钙化点的位置,有必要摄斜位和侧位片以及用放射造影剂进行尿路造影,超声或CT检查.

静脉尿路造影(尿路排泄造影,通常不正确称之为静脉肾盂造影)常用来显示肾脏和下尿路.通过静脉注射碘化苯甲酸衍化物进行检查.碘分子不透射线,而苯甲酸分子迅速被肾脏滤过.造影剂静脉注射后,在5分钟内浓集在肾小管,提供肾X线造影照片.肾脏CT检查通常此时进行以显示肾脏轮廓,否则可被肠内气体或内容物遮蔽.此外,还常可把囊肿和实质性肿瘤区分开来.随后造影剂出现至集合系统显示肾盂,输尿管,最终是膀胱的轮廓.显影取决于造影剂在肾脏和泌尿集合系统的浓度.所以,肾小球滤过率正常的病人只要在用造影剂时不主动排尿,便可获得最佳的X线片.血尿素氮>50mg/dl(>17.8mmol/L)或血肌酐>3mg/dl(>270μmol/L)的病人往往难有适当的X线显影.氮质血症时采用其他肾脏影像学技术(如超声,有指征时作CT检查)是比较安全和理想的.

静脉尿路造影适用于查明复发性尿路感染的原因,梗阻部位造成肾盂积水,膀胱输尿管返流,高血压和尿路结石.如怀疑肾脏损伤,静脉尿路造影可证实未受损肾脏是正常的,并可提供损伤侧肾脏的功能信息.但在泌尿系统创伤时最好采用CT(或有时血管造影).

(注意:在低危险性的病人注射造影剂后偶尔会发生急性肾衰,发生率<0.5%.机制不清,可引起造影剂相关肾病的危险因素包括原先就有的肾功能不全,糖尿病,老年人,细胞外容量不足和多发性骨髓瘤.高危病人如行造影检查,充分扩充细胞外容量,使用非离子型造影剂以及减少造影剂用量可降低危险性.)

逆行肾盂造影所用的造影剂与静脉尿路造影相似,方法是在膀胱镜检和输尿管插管后将造影剂直接注入泌尿道.当因病人肾功能差,静脉尿路造影肾脏不显影,上尿路出血但静脉尿路造影正常或上尿路有充盈缺损时,逆行肾盂造影可使集合系统和排泄系统显影更清晰.此外,逆行肾盂造影还适用于评估输尿管梗阻的程度,类型,原因和长度,或用于对静脉注射造影剂过敏的病人.也可用来详细检查肾盂肾盏的集合系统,输尿管(包括疑有输尿管阴道瘘)和膀胱.缺点是可能引起感染,肾盏因过分扩张而变形,返流现象掩盖了细节情况,急性输尿管水肿和继发性狭窄形成和需要麻醉.

顺行肾盂造影是在X线的指引下将放射造影剂注入肾盂.当由于输尿管插管失败,严重的膀胱疾病,异位或再植的输尿管,无法将造影剂注入输尿管梗阻部位以上不能行逆行肾盂造影时可选用本法.

膀胱造影是静脉尿路造影的一部分,但可能因显影不佳或充盈不完全而不满意.此时为了观察须作逆行膀胱造影(采用导管注入控制膀胱充盈).逆行膀胱造影适用于检查神经源性膀胱,膀胱破裂,或复发性尿路感染.采用本法或膀胱放射性核素扫描可诊断膀胱输尿管返流或膀胱瘘等病症.在排尿时和排尿后摄片以明确膀胱排空是否充分.

膀胱造影后在排出造影剂时可检查男性尿道(排泄性尿道膀胱造影).如不能插入导尿管,可逆行注入造影剂(逆行性尿道膀胱造影)以查明尿道病变.

CT比超声检查和静脉尿路造影费用高.但是,在评估肾脏肿块的性质和范围或是明确引起正常尿路变形的后腹膜肿块(如肿大的腹腔淋巴结)的病因时,CT最为有用.肾囊肿在CT呈低密度灶,静脉注入造影剂后不增强,在充盈造影剂的肾实质背景下显得特别透亮.而肾癌则不然,在未增强扫描时一般密度一样,静脉注射造影剂后由于病变处血管增生而密度增强.造影剂增强扫描常有助于查明肿块内的坏死区域和含有脂肪的区域,后者提示血管肌脂瘤,并常可明确肿瘤肾外受累程度.对疑似或已知的膀胱癌,向膀胱内依次注入空气和造影剂作CT也很有用.

血管造影是最具创伤性的肾脏影像学检查,在有特殊指征时应用.造影剂可通过逆行方法注入,将导管从外周动脉(股动脉,腋动脉)插入并到主动脉腔所需的部位;也可经腰部注入,采用经皮穿刺主动脉,目前已罕用.逆行注入法最简单安全,可获得良好的血管造影图像.许多单位的常规动脉造影已被更安全的数字减影技术取代,因所用造影剂少,导管细.

血管造影最宜用于检查可能存在的血管病变(如动脉瘤),CT未能诊断的肿块,肾脏肿瘤栓塞形成及CT观察不清的肾静脉和下腔静脉.了解巨大肿瘤的血管分布有时也宜用动脉造影.血管造影也可用于疑有肾性高血压;先天性肾结构,位置或血供异常;一侧肾持续性出血,而静脉尿路造影正常;新近发生的肾功能减退,而逆行肾盂造影正常或逆行输尿管插管失败;术前必须了解血供情况者(如部分肾切除术或肾移植供者).并发症包括插管损伤血管和邻近器官,造影剂反应和出血.

静脉造影系经皮穿刺股静脉行静脉造影,常用于下腔静脉疾病的诊断.并发症少见,仅限于注射部位有血液和造影剂外渗.肾静脉插管可采取肾静脉肾素测定标本,诊断肾静脉血栓形成,评价超声或CT检查不能确定的肾脏恶性肿瘤的范围.

超声检查是一种无创性相对无害的检查方法,其优点是不受功能影响.而且它还能揭示某些功能状况,特别在胎儿,约在妊娠20周后即可识别出肾脏,通过膀胱容积系列评估可测知其尿生成率.超声也是检查新生儿腹部肿块,尿路感染和泌尿系统可疑异常的首选方法,因其无创伤性,结果也很正确.

通过不同位置扫描可有效地显现肾脏轮廓以及正确检查肾盂肾盏的超声图形.超声检查对诊断多囊肾,鉴别肾囊肿与肿瘤,发现肾盂积水和肾周积液或肾内出血,评估肾脏大小和实质厚度,以及给经皮肾活检或肾造口术定位等特别有效.尿毒症病人因摄取造影剂或同位素受损,超声检测是较好的诊断方法.超声对检查肾移植时肾脏大小的突然变化,发现梗阻,淋巴漏或肾周出血,以及后腹膜病变如肿瘤,淋巴结病变或出血均有效.多普勒超声检查可显示动脉或静脉开放程度以及血流量和流速,对肾移植病人评估或高血压病人筛查有用.

超声检查极易查明充满尿液的膀胱轮廓.正常情况下,膀胱壁轮廓随存留尿量而变化.正常轮廓变化消失,膀胱位置变形或壁异常增厚提示有盆腔或膀胱壁病变.超声检查虽可发现膀胱肿瘤,但CT是一种更为优越的技术.

磁共振成像检查可提供其他检查无法确诊的肾脏肿块的信息.磁共振可在横状面,额状面和矢状面直接成像.形态学资料从组织的三维重构中获知.CT容易区分肾脏实质性和囊性病变,但磁共振还可提供有关囊液的信息,以助鉴别出血和感染.此外,磁共振可界定血管和肾周结构,有助于诊断血栓形成,动脉瘤,动静脉瘘及肿瘤的扩展.可显示盆腔组织剖面,展现精囊及膀胱癌侵犯膀胱壁的程度.其缺点是受呼吸运动和肠蠕动的影响.对肾内钙化灶识别能力差,因钙化灶的游动质子少.

磁共振成像用gadoliniumpenteticacid作造影剂,弹丸式注射,并进行快速系列成像的应用越来越多.可提供关于肾小球滤过率和肾小管功能的信息.

形态学方法 肾活检用于组织学诊断,帮助估计预后及判断肾脏病变发生逆转或进展的可能性,评价治疗方法疗效以及了解肾脏疾病的自然进程.肾活检唯一的绝对禁忌证是不能控制的出血.独肾肾活检是相对禁忌证,需权衡利弊.一个有功能的移植肾常进行活检以检测各种类型肾脏病变(如移植肾排异,药物毒性,原发肾脏疾病复发).活检后会使致病率增加的一些情况也属相对禁忌证:如肾肿瘤,巨大肾囊肿,肾盂积水,肾周脓肿,血液或血浆容量严重减少,严重高血压以及伴有尿毒症症状的晚期肾衰.

尿细胞学检查用于筛查尿路肿瘤高危人群(如石油化学工人,非肾性无痛性血尿病人)及膀胱肿瘤切除后随访的病人.收集初次尿和以后的几次尿标本,检查异常脱落细胞.确诊的尿路上皮肿瘤中有70%~85%的尿细胞学检查异常,但尿路的炎症或反应性增生性病变,因非泌尿生殖系癌肿而应用细胞毒药物可引起假阳性结果.在无症状病人的尿液中,仅0.1%找到癌细胞.假阴性通常是由于肿瘤低度的组织学变化.用少量0.9%氯化钠溶液用力灌洗膀胱(用注射器经导管注入50ml,然后再吸出)可提高膀胱肿瘤诊断的正确性,收集盐水中的细胞并浓集供检查.