(良性前列腺肥大)

尿道周围前列腺的良性腺瘤样增生,导致不同程度的膀胱流出道梗阻.

确定良性前列腺增生患病率的主要困难在于缺少共同的定义.根据尸检,经组织学诊断为良性前列腺增生的患病率在31~40岁的男性中为8%,51~60岁的男性增加到40%~50%,年龄＞80岁的男性发病率超过80%.根据临床标准,即前列腺容积＞30ml和国际前列腺症状评分高,在55~74岁没有前列腺癌的男性中良性前列腺增生的患病率为19%.而如果用前列腺容积＞30ml,评分高,最大尿流率＜10ml/s和排尿后残余尿容量＞50ml作为标准,其发病率仅4%.

病因学和病理生理学

病因不明,可能与随年龄引起的激素改变有关.前列腺尿道周围区域内出现的多发性纤维腺瘤样结节可能源自尿道周围腺体,而不是发生在真正的纤维肌性前列腺(外科包膜),后者被不断生长的结节挤到一旁.增生可累及前列腺侧壁(侧叶增生)或膀胱颈下缘组织(中叶增生).组织学上该组织是腺体,间有不同比例的纤维基质.

当前列腺部的尿道管腔受损时,尿液流出逐渐受阻,同时有膀胱逼尿肌肥大,小梁形成,小房形成和憩室.膀胱排空不完全引起尿淤积,易发生感染,膀胱(见下文慢性前列腺炎)和上尿路有继发性炎症变化.尿淤积易形成结石.长期梗阻,即使是不完全性梗阻,亦能引起肾盂积水并损害肾功能.

症状,体征和诊断

因膀胱排空不完全和快速再充盈引起进行性尿频,尿急和夜尿.尿流和力量变小,出现排尿踌躇和间断.继而可能出现排空不完全的感觉,尿末淋沥,几乎持续发生充溢性尿失禁或完全尿潴留.尽力排尿可引起前列腺尿道和膀胱三角的表浅静脉充血,血管破裂出现血尿.长期逼尿,不活动,受寒,使用麻醉药,抗胆碱能药和拟交感神经药或饮酒,均可加速发生急性完全性尿潴留.症状可用美国泌尿科协会七个问题的症状评分进行定量的检查.

直肠指检前列腺常肥大,橡皮样质地,中沟往往消失.但直肠指检查出的前列腺大小有可能被误导.直肠检查小的前列腺,可能已足够大引起梗阻.体检时可扪及或叩到膨胀的膀胱.

根据前列腺的大小和梗阻程度,30%~50%的良性前列腺增生的病人可有前列腺特异抗原中度升高.男性有轻度或中度良性前列腺增生症状常无需进一步检查.

症状较严重或有血尿或有尿路感染时,应由泌尿科医生进行进一步检查.静脉尿路造影可见输尿管末端部分向上移位(鱼钩状),和增大前列腺一致的膀胱底部缺损.长期梗阻可引起输尿管扩张和肾盂积水.排尿后经尿道插管行膀胱镜或超声测定残余尿量,置管可进行初步引流,从而稳定肾功能和适当控制尿路感染.血清前列腺特异抗原升高时,有指征作经直肠超声检查,可评价前列腺大小并有助于选择合适的手术进路,及鉴别膀胱颈挛缩,慢性前列腺炎和其他梗阻现象.在确定采用治疗前,应避免使用器械检查,因会加重梗阻,造成外伤和感染.

前列腺变硬及触痛提示前列腺炎而硬如石头的结节状前列腺通常提示癌,或有时是前列腺结石.

治疗

当良性前列腺增生伴有由于膀胱流出道梗阻造成的尿路感染或氮质血症时,最初应采用内科治疗,直接针对稳定肾功能,停用抗胆碱能药和拟交感神经药以及消除感染.晚期的膀胱流出道梗阻宜采用尿道或耻骨上导尿管引流.慢性梗阻扩张的膀胱应慢慢减压,以避免发生梗阻后利尿.一些有轻度或中度梗阻症状的病人,使用α-肾上腺素能阻滞剂如特拉唑嗪可改善排尿.5α-还原酶抑制剂非那雄胺可缩小前列腺的体积,一段时间内(数月)改善排尿,特别适用于前列腺很大(＞40ml)的病人.所有这些病人均应避免使用抗胆碱能药和麻醉药,以免引起梗阻.

最后的治疗是手术.虽然术后通常能保留性能力和节制排尿,但大约有5%~10%的病人会出现一些术后的问题.经尿道电切(TURP)前列腺是最多采用的手术方法.较大的前列腺(常＞75g)可能需要采用耻骨上或耻骨后进路开放的手术,从外科包膜中摘出腺瘤样组织.阳痿和尿失禁的发生率比经尿道电切前列腺手术要高得多.所有手术方法都要求术后导尿管引流1~7天.其他外科方法包括尿道内支架,微波热疗法,高强度超声热疗法,激光切除,电汽化疗法以及射频蒸汽疗法,它们的效果尚未确定.